各县（市、区）人力资源和社会保障局、参保单位，定点医疗机构：

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143号）及《河池市城镇职工基本医疗保险和生育保险暂行办法》（河政发〔2011〕89号）精神，经市人民政府同意，现对我市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊管理工作进一步修改完善，现就有关事项通知如下：

一、目前以下21种疾病纳入我市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗范围：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）、重型和中间型地中海贫血、类风湿性关节炎和肺结核病活动期等。

二、参加城镇职工基本医疗保险并患有上述疾病的人员，均可申请享受慢性病门诊治疗待遇。每位参保人员原则上每年最多可申报两种慢性病门诊治疗。

三、慢性病门诊治疗就医实行定点管理，每个年度内参保人员可选定一家定点医疗机构。（限二级及以上定点医疗机构）

四、参保人员可选择一家定点医疗机构申报慢性病门诊治疗待遇，申报材料由定点医疗机构统一报送。参保人员按要求填写《河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批表》（附件1），同时备齐以下材料：慢性病门诊治疗申请书、疾病诊断证明书、患者近期有确诊意义的病历资料、相关疾病临床化验报告及辅助检查报告原件或复印件（附件2）。

五、市、县（市、区）医疗保险经办机构根据申报材料定期组织相关专家进行评审。

六、慢性病门诊治疗就医行为需严格执行基本医疗保险各项规章制度，诊疗与用药必须在基本医疗保险“三个目录”范围内并严格遵循相关的诊疗、用药规范（附件3、4）。

七、符合慢性病门诊诊疗用药的药品费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。参保人员个人账户用完，每个年度的慢性病门诊治疗的药品费用，由个人自付自费部分以后，再支付慢性病统筹基金起付标准（当年累计又超过上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60％的5%，即慢性病起付标准，以下称慢性病起付标准）以上、慢性病统筹基金最高支付限额以下的费用，统筹基金按以下比例支付：

医疗保险慢性病门诊治疗的医疗待遇结算计算办法：（慢性病门诊医疗费－个人账户余额－自费自付金额－慢性病起付标准）×慢性病门诊诊疗基金支付比例（其中在职人员报销比例为80%，退休人员为85%）＝基金支付总额。

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）和器官移植术后抗排斥治疗等两种疾病在进行结算时，除设慢性病统筹基金起付标准外，在其规定的范围内药品及诊疗项目费用直接由统筹基金支付85%。

在一个医疗保险年度内，统筹基金支付慢性病门诊医疗费的最高限额为：除慢性肾功能衰竭（尿毒症期）和器官移植术后抗排斥治疗等两种疾病外其他医疗保险慢性病病种最高限额2000元/年，在指定定点医疗机构就医（或记账结算）的前提下，其他病种3800元/年。超过上述年度最高限额的，经市医疗保险经办机构组织相关专家讨论通过后，门诊治疗费用可适当提高，但年度内慢性病门诊治疗费年度最高限额为15000元。

符合享受国家公务员医疗补助的人员，个人自付部分按照规定享受国家公务员医疗补助。

八、已申请异地就医的人员可提供第四条所述材料申报慢性病门诊治疗待遇，经审批获得相关慢性病门诊治疗待遇的人员可在异地选择一家医疗机构作为定点医疗机构，相关医疗费用由个人垫付后按异地就医结算有关规定到所属参保经办机构办理报账。异地报销的慢性病门诊治疗费用与普通门诊费用需在收据及病历或处方上进行区分，并提供相关费用清单。

九、慢性病门诊治疗就医服务与管理纳入定点医疗机构医疗服务协议管理，定点医疗机构医务人员要按照慢性病门诊诊疗规范和用药规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得开人情方、大处方，杜绝过度医疗行为。对违反管理规定的定点医疗机构将按协议条款予以处理。

享受慢性病门诊治疗待遇的参保人员须严格遵守相关规定，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取慢性病门诊治疗待遇的，一经查实，除追回已享受的慢性病门诊治疗待遇外，视情况暂停或取消其慢性病门诊治疗待遇。

上述行为情节严重、违反相关法律的，报医疗保险行政管理部门和司法机关依法追究相关人员责任。

十、本通知从下发之日起实行。

附件：1、河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批表附件1.doc

       2、河池市职工基本医疗保险慢性病门诊治疗诊断规范附件2.doc

3、河池市职工基本医疗保险慢性病门诊诊疗项目规范附件3.doc

4、河池市职工基本医疗保险慢性病门诊治疗用药规范附件4.doc

              2013年1月