广西北部湾经济区

职工基本医疗保险暂行办法

桂人社发〔2014〕6号

第一章　总　则

第一条　根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）等法律、法规和政策的有关规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。

第二条　职工基本医疗保险坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针；坚持根据经济社会发展水平合理确定基本医疗保障水平的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳原则；坚持属地管理原则；坚持基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合原则；坚持基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持权利与义务相对等原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。

第三条　职工基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的职工基本医疗保险管理工作。

第二章　参保范围

第四条　用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。

第五条　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。进城务工的农村居民、被征地农村居民有用人单位的，随同用人单位参加职工基本医疗保险。

第六条　在广西北部湾经济区内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员，应当按规定参加职工基本医疗保险。在广西北部湾经济区内用人单位依法招用的外国人、港澳台人员，应当按规定参加职工基本医疗保险。

第七条　一至六级残疾军人按规定参加职工基本医疗保险。

第三章　参保登记

第八条　用人单位和个人应按照规定，向当地社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记手续；新成立的用人单位，应当在成立之日起30日内办理基本医疗保险参保登记手续。

第九条　用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

第十条　用人单位在每月10日前向社会保险经办机构报送当期参保人员增减（包括新录用人员、新调入人员、辞退、调出人员、退休、死亡等变动）登记信息表，办理相应变更手续。

第十一条　职工基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

第四章　缴费基数

第十二条　用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数；当年缴费单位和个人工资总额有变动的，按新变动的工资总额申报缴费基数。职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300％的，按300％计算；职工个人工资收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60％的，按60％计算。

第十三条　新成立用人单位或职工个人无法确定工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。新参加工作或新调入用人单位的职工以本人当月工资收入为缴费基数，并按第十二条有关规定执行。

第十四条　灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资60%为缴费基数。

第十五条　失业人员在领取失业保险金期间应参加职工基本医疗保险，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

第十六条　用人单位未按规定申报基本医疗保险缴费基数的，社会保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额；没有上月缴费数额的，社会保险经办机构按照上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资为缴费基数核定应缴数额。

第十七条　用人单位及其职工补缴基本医疗保险费以办理补缴手续当时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。

第十八条　职工工资总额按国家规定的统计口径确定。

第五章　缴费率

第十九条　用人单位及其职工应当参加“统账结合”基本医疗保险，用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%；建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。

第二十条　经认定为困难的用人单位，可选择参加单建统筹基金，用人单位缴费率为5.6%，个人不缴费；不建立个人账户，享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。

参加单建统筹基金仍有困难的用人单位，可选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，个人不缴费；不建立个人账户，享受住院医疗待遇。

困难用人单位的认定条件、程序等，按照《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发〈关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见〉的通知》（桂劳社发〔2007〕197号）规定执行。

第二十一条　灵活就业人员可以选择“统账结合（个人缴费率10％）”、单建统筹基金（个人缴费率5.6％）、住院医疗保险（个人缴费率5％）之一参加基本医疗保险，由个人全额缴费，享受相应的基本医疗保险待遇。

第二十二条　随着经济发展，并根据统筹基金收支结余情况，用人单位和职工缴费率可适时调整。

第六章　缴费方式

第二十三条　基本医疗保险费按月征缴，用人单位应当在规定的期限内，按照社会保险经办机构核定应当缴纳的数额缴纳基本医疗保险费。个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

第二十四条　灵活就业人员可以选择按季、半年、年的第1个月内向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。

第二十五条  从统筹地区规定用人单位及职工应参加职工基本医疗保险时间之日起，用人单位不按规定为职工办理参保缴费的，应当为其补缴基本医疗保险费。并依照规定一次性清偿其欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。

第二十六条　参保人员达到法定退休年龄并符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，按照规定不再缴纳基本医疗保险费。

第七章　基金配置

第二十七条　建立基本医疗保险基金。

（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人账户，另一部分用于建立统筹基金。

（二）基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。

第二十八条  建立个人账户。

（一）在职人员按本人缴费基数的3%划入个人账户；符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员按上年度个人基本养老金或退休金的3.5%划入个人账户。

（二）个人账户归参保人员所有；参保人员转移医疗保险关系的，个人账户余额按规定转移使用，无法转移的，可一次性现金支付给本人；参保人死亡的，个人账户可依法继承。

第二十九条　建立统筹基金。用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费按上述规定划入个人账户后，余下部分用于建立统筹基金。

第八章　享受待遇条件

第三十条　在职人员享受基本医疗保险待遇的条件。

（一）用人单位和个人当月按时足额缴纳基本医疗保险费后，从当月起享受基本医疗保险待遇。

（二）因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人，在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后，从当月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议并按期补缴的，其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如用人单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议的，欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

（三）新成立的用人单位初次参保，当月足额缴纳基本医疗保险费的，从当月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

（四）参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

第三十一条　退休人员享受基本医疗保险待遇的条件。

（一）参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

（二）具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

（三）已按照《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发〈关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见〉的通知》（桂劳社发〔2007〕197号）、《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会、监察厅关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（桂劳社发〔2009〕238号）和当地有关规定，已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。

（四）符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，享受基本医疗保险待遇与用人单位缴费脱钩。

第九章　缴费年限的计算

第三十二条　在统筹地区规定用人单位及职工应参加职工基本医疗保险的时间之前，职工在国有企业、县级以上集体企业、机关事业单位工作期间，依照国家和自治区规定可计算的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

第三十三条　退役军人按照国家规定参加职工基本医疗保险的，其在军队服役年限视同缴费年限。

第三十四条　职工被判服刑、被劳动教养或受开除处分等之前的实际缴费年限和视同缴费年限应计为缴费年限。

第三十五条　领取失业保险金人员失业期间参加基本医疗保险缴费年限与失业前参加基本医疗保险缴费年限累计计算。

第三十六条　核定基本医疗保险缴费年限以年为单位，累计计算。

第十章　基本医疗保险支付

第三十七条　基本医疗保险支付范围。

（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

第三十八条　基本医疗保险不予支付范围。

（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

（二）应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

（三）应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。

（五）在境外就医的医疗费用。

（六）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

第十一章　基本医疗保险待遇

第三十九条　门诊医疗待遇。个人账户可支付以下项目，超支自理：

（一）门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。

（二）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。

（三）购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。

（四）在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。

（五）挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

（六）参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分（个人账户不足一次缴费额度的，不能从个人账户中部分支付）。

（七）由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险（包括商业保险）等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员，社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴，统一参加大额医疗费用统筹等。

第四十条　门诊特殊慢性病医疗待遇。

（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。

（二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，退休人员统筹基金支付75％。统筹基金起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

（五）门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。

（六）门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

第四十一条　门诊特殊检查、特殊治疗待遇。

（一）支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目。

（二）审批管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审核，报社会保险经办机构审批。

（三）支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70％、退休人员统筹基金支付75％。

第四十二条　急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

第四十三条　住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按如下办法分担支付。

（一）床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。

（二）统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

（三）统筹基金起付标准。年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）家庭病床。家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件的参保病人，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的，由本人书面申请家庭病床，经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审批同意，方可建立家庭病床。并纳入服务协议考核范围。

参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天，确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。

（五）年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，统筹基金不予支付，可通过建立大额医疗费用统筹等途径解决，具体办法由自治区人力资源和社会保障厅另行制定。

（六）跨年度住院医疗费结算。以出院结算的时间确定结算年度。

（七）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

（八）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。

（九）治疗期限。参保人员长期住院治疗的，每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，住院从住入观察室之日起计算。

第四十四条　凡符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，均建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。

第四十五条　被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。

第四十六条　被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。

第四十七条  医疗费用结算方式。

（一）根据基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）有关规定执行。

（二）医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等方式为辅的复合付费方式。

（三）参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。

第十二章　补缴方式

第四十八条　累计缴纳基本医疗保险费年限不满25年的退休人员（包括未参加基本医疗保险的退休人员），由用人单位缴纳的部分，应当由用人单位一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费；不足实际缴费年限应由个人缴费的部分由用人单位按规定代扣一次性补缴。以个人身份参保的，由个人一次性补缴不足缴费年限时段的基本医疗保险费。

第四十九条　具有国家规定计算连续工龄或者工作年限的人员下岗后重新到用人单位就业的，在达到法定退休年龄时，基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计不满25年的，在就业期间应参保而未参保的年限，由用人单位为其补缴基本医疗保险费；涉及多个用人单位就业情形的，应根据其在各个用人单位就业不同时段、确定各个用人单位补缴基本医疗保险费年限的责任；无法追缴的，由个人一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。

第五十条　用人单位被依法撤销、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让时，未参加职工基本医疗保险的，应当先行办理参保登记及缴费。

第五十一条　在执行《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86号）之前，已实施关闭破产或改制的企业，未按企业实施关闭破产或改制方案规定足额缴纳退休人员基本医疗保险费的，统筹地区社会保险经办机构要追缴企业实施关闭破产或改制方案中规定应当缴纳的基本医疗保险费。对已按企业实施关闭破产或改制方案足额缴纳退休人员基本医疗保险费的，不再追溯原企业或其主管部门补缴基本医疗保险费和企业关闭破产或改制前应参保而未参保的年限。

第五十二条　具有国家规定计算的连续工龄或者工作年限、从未参加职工基本医疗保险的人员，应当在其户籍所在地的统筹地区参加职工基本医疗保险。

第五十三条　具有国家规定计算的连续工龄或者工作年限、并有职工基本医疗保险实际缴费年限的人员，其户籍所在地、基本养老金领取地、职工基本医疗保险参保地不同属一个统筹地区的，原则上在符合户籍所在地、基本养老金领取地、职工基本医疗保险参保地当中两个条件的统筹地区参加职工基本医疗保险。

第五十四条　已在自治区行政区域外领取基本养老金的退休人员，不适用《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86号）规定，应当在其领取基本养老金的所在地参加职工基本医疗保险。如其户籍已落户广西、并在达到法定退休年龄退出工作岗位前己参加户籍所在地职工基本医疗保险的，可按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》桂人社发〔2012〕86号文件第一条第（一）款的规定，足额缴纳基本医疗保险费满25年后才能享受退休人员基本医疗保险待遇。

第五十五条　补缴基本医疗保险费的缴费率，按补缴手续当年统筹地区规定的用人单位和职工个人的缴费率执行。

第五十六条　补缴的基本医疗保险费全部并入统筹基金，个人账户从补缴基本医疗保险费当月开始按月划入。

第五十七条　补缴基本医疗保险费的年限计为实际缴费年限。补缴应参保而未参保缴费年限或达到法定退休年龄时按规定补缴基本医疗保险费年限期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第五十八条　已按有关规定缴纳或补缴的基本医疗保险费不予退还。

第十三章　基本医疗保险关系转移接续

第五十九条　参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，基本医疗保险缴费年限累计计算，各地应当互认，个人账户余额按有关规定转移。

第六十条　参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业后，须在新就业地社会保险经办机构登记参保缴费，再到原就业地社会保险经办机构办理基本医疗保险关系转移手续。

第六十一条　已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员不转移基本医疗保险关系。

第十四章　附　则

第六十二条　广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构和定点零售药店实行互认。

第六十三条　中区直驻邕单位按照本办法规定执行。

第六十四条　本办法自2014年7月1日开始施行。原各市相关职工基本医疗保险文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

广西北部湾经济区

职工大额医疗费用统筹暂行办法

桂人社发〔2014〕33号

笫一条　为分散高额医疗费用风险，减轻个人负担，根据国家和自治区有关规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。

第二条　参加北部湾经济区各市职工基本医疗保险的人员（含退休人员），必须同时参加职工大额医疗费用统筹（以下简称大额医疗费用统筹）。

笫三条　北部湾经济区各市人力资源和社会保障行政部门主管大额医疗费用统筹工作，负责大额医疗费用统筹的组织实施和监督检查。各市社会保险经办机构是大额医疗费用统筹的承办机构，负责大额医疗费用统筹费的筹集、管理和使用。

第四条　大额医疗费用统筹费按照以收定支、收支平衡的原则筹集，筹集标准为每人每年90元；大额医疗费用统筹费原则上由用人单位或个人缴纳。随着经济社会的发展，适时调整缴费标准、待遇支付标准等。

第五条　大额医疗费用统筹费缴纳办法。

（一）有用人单位的参保人员（包括退休人员），其当年度大额医疗费用统筹费应当由用人单位在缴纳当年第1个月职工基本医疗保险费的同时，统一向社会保险经办机构一次性缴纳。

（二）没有用人单位的其他参保人员（包括灵活就业人员、没有用人单位的退休人员），其当年度大额医疗费用统筹费由个人在每年1月份向社会保险经办机构一次性缴纳。不能按时缴费的，可按《关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号）第三十九条第（七）项规定执行。

（三）新参保单位及个人在参保首月一次性缴纳当年度大额医疗费用统筹费。

第六条　用人单位或个人按规定足额缴纳大额医疗费用统筹费后，方可享受大额医疗费用统筹待遇。年内用人单位或参保人员停止、退出职工基本医疗保险的，大额医疗费用统筹费不予退还，同时停止享受大额医疗费用统筹待遇；年内在同一统筹地区续保的，不再加收当年大额医疗费用统筹费，可继续享受大额医疗费用统筹待遇。参保关系转移的，大额医疗费用统筹费不予退还，停止享受大额医疗费用统筹待遇，按新参保地有关规定参加大额医疗费用统筹。

第七条　大额医疗费用统筹待遇。

（一）职工大额医疗费用统筹与职工基本医疗保险制度相衔接，职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。当年参保人员因病治疗发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合统筹基金支付的费用由大额医疗费用统筹支付，大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万元。

（二）大额医疗费用统筹资金当年有结余的，可对当年参保个人自付过重的医疗费用进行再次报销，再次报销起付标准和报销比例由统筹地区根据收支结余情况另行制定。

第八条　大额医疗费用统筹的结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。

第九条　参保人员当年住院治疗属于大额医疗费用统筹资金支付的费用，由定点医疗机构直接结算，社会保险经办机构按服务协议拨付给定点医疗机构。

第十条　经批准转诊转院、异地安置、外出在统筹地区外发生符合大额医疗费用统筹资金支付的医疗费用由个人垫付，治疗终结后，垫付人持有效医疗发票、汇总明细清单、疾病诊断证明书、病历本（出院记录等）、个人身份证、社会保障卡，向社会保险经办机构申报办理审核手续；对审核确定符合大额医疗费用统筹资金支付范围的医疗费给予报销。

第十一条　社会保险经办机构在大额医疗费用统筹资金支付工作结束后，及时向社会公布当年收支结算情况。当年大额医疗费用统筹资金如有结余，结转下年度使用；当年大额医疗费用统筹资金如有超支，从历年大额医疗费用统筹资金滚存结余中支付，不足支付的部分，从下年度大额医疗费用统筹资金中解决。

第十二条　大额医疗费用统筹资金实行收支两条线管理，与基本医疗保险基金分开核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。各市人力资源和社会保障局、财政局依法对大额医疗费用统筹资金的收支、管理进行监督，审计部门负责对大额医疗费用收支情况进行审计。

第十三条　大额医疗费用统筹的业务管理，参照广西北部湾经济区职工基本医疗保险相关业务管理执行。

第十四条　中区直驻邕单位按照本办法规定执行。

第十五条　本办法从2015年1月1日起实施。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

中国铁路南宁局集团有限公司

企业补充医疗保险管理办法

宁铁保〔2017〕213号

第一章　总　则

第一条　为提高集团公司职工的医疗保障水平，发挥企业补充医疗保险的保障与激励作用，根据国家、广西壮族自治区医疗保险有关政策以及《中国铁路总公司关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见》（铁总劳〔2014〕98号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条　为体现企业福利，提高企业凝聚力,稳定职工队伍,增强职工抵御疾病风险的能力，在参加广西北部湾经济区职工基本医疗保险的基础上，对职工基本医疗保险支付以外职工个人负担的医疗费用进行适当补助。

第三条　根据集团公司经营效益和支付能力确定企业补充医疗保险的筹资和补助水平，企业补充医疗保险与企业其他救助措施形成合力，有机衔接，减轻职工的医疗费用负担。企业补充医疗保险基金坚持以筹定支、专户存储、专款专用，实现收支平衡。

第四条　企业补充医疗保险范围包括集团公司所属各单位、集团公司同意代管其企业补充医疗保险的单位职工、退休人员、退役一至六级残疾军人、建国前参加革命工作的老工人，以及具备条件的职工和离退休人员的供养直系亲属。

第二章　企业补充医疗保险基金的筹集

第五条　企业补充医疗保险费按照不超过上年度企业职工工资总额的4%计提，目前执行标准为2%。

第六条　参保职工、退休人员以及职工、离退休人员供养直系亲属个人不缴纳企业补充医疗保险费。

第七条　企业补充医疗保险基金集中管理，专款专用，不得挤占挪用，实行收支两条线管理。基金结余部分、银行存款计息等，转存下一年度使用。

第八条　企业补充医疗保险费按月征缴，用人单位的缴费基数与单位养老保险缴费基数一致。各参保单位于每月25日前一次性将企业补充医疗保险费缴至集团公司社保处指定的银行账户内。

第九条　单位因经济特别困难不能按规定时间足额缴纳企业补充医疗保险费的，应在规定的缴费期内向集团公司社保处提出书面申请，获同意后可以部分或全部缓缴，缓缴期为3个月。逾期仍不能足额缴纳的，将停止该单位全员的企业补充医疗保险待遇享受资格；单位中断交费后续交的，必须补齐所欠缴费，从补缴之月起单位参保人员方可继续享受企业补充医疗保险待遇。欠费期间单位参保人员所发生的补充医疗保险费用由单位负担。

第十条　实行调节机制。企业补充医疗保险基金累计结余不足上年度月平均支付水平的3倍时，原则上当年应提高企业补充医疗保险基金的筹资比例，但不超过规定上限；累计结余超过上年度月平均支付水平的15倍时，当年可少提或不提企业补充医疗保险基金。

第十一条　企业补充医疗保险缴费基数的调整及补收款处理，参照广西北部湾经济区职工基本医疗保险政策执行。

第三章　企业补充医疗保险支付范围和标准

第十二条　大额医疗费用统筹。职工、退休人员统一参加广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹，享受相应的大额医疗费用统筹待遇，大额医疗统筹费用由企业补充医疗保险基金统一支付。

第十三条　住院医疗费补助。职工、退休人员年内在医疗保险定点医院住院发生的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险、大额医疗费用统筹及集团公司工会互济会等各种待遇后，由个人负担部分，企业补充医疗保险给予职工70％的补助，给予退休人员80%的补助;对集团公司工会认定的特（重）困人员，给予90%的补助，最高补助限额为25万元/年。

第十四条　门诊特殊病医疗费补助。职工、退休人员在医疗保险定点医院门诊进行恶性肿瘤放疗、器官移植抗排斥治疗（限免疫抑制药物）、血液透析治疗（限广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊慢性肾功能衰竭尿毒症期诊疗项目），在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇后，由个人支付的费用，企业补充医疗保险对职工和退休人员分别补助50％和70%；对集团公司工会认定的特、重困人员，分别给予75%和85%的补助。

第十五条　门诊医疗费补助。职工、退休人员年内在医疗保险定点医院门、急诊发生的符合基本医疗保险支付范围的非住院医疗费用（含医保个人账户及个人现金支付），在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病补助之后，在职职工个人负担超过1200元以上部分，退休人员个人负担超过800元以上部分，企业补充医疗保险给予50%补助，最高补助限额为3000元/年。

第十六条　供养直系亲属住院医疗费用补助。

（一）职工、离退休人员的供养直系亲属的认定，必须符合集团公司有关供养直系关系规定的条件。

（二）职工及离退休人员供养直系亲属，应参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并享受其医保待遇，年内发生的符合城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的医疗费用，由供养亲属个人负担部分，企业补充医疗保险给予40%的补助，全年补助限额5万元。未参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，企业补充医疗保险不予补助。

（三）职工和离退休人员供养直系亲属因病在门诊进行血液透析，符合城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的医疗费用，由供养直系亲属个人负担的血液透析费用部分，企业补充医疗保险给予50%的补助，全年补助限额2万元。

第十七条　退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人的门诊及住院医疗费用补助。

（一）退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人，从2018年1月1日起，参加广西北部湾经济区职工基本医疗保险和集团公司企业补充医疗保险，按规定缴纳基本医疗保险费。

（二）对退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人在医疗保险定点医院发生的符合基本医疗保险范围内的门诊、住院医疗费，在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病及住院医疗待遇后，由个人负担并现金支付的医疗费用，经审核为合理诊疗的，给予全额补助。由个人定期将发票、诊疗明细单通过单位交集团公司社保处审核，补助款通过单位发给个人。

（三）为鼓励节约，遏制浪费，实行节约奖励。退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人当年在医疗保险定点药店发生的符合基本医疗保险范围内的购药费用（现金支付部分，不含个人账户支付部分），实行年度定额标准管理。定额标准为退役一至六级残疾军人每人每年3000元，建国前参加革命工作的老工人每人每年5000元，年度内在医疗保险定点药店购药未超过定额标准的结余资金给予全额奖励，超过定额标准的部分，不予报销，由个人负担。年底统计，奖励金额通过单位发放给个人。

第十八条　开展企业补充医疗保险工作必须支付的下列费用可在企业补充医疗保险基金中列支，总费用控制在当年筹资额的10%以内：

（一）企业补充医疗保险有关人员的业务培训、医疗保险有关政策的宣传（包括“走、访、促”活动等）。

（二）铁路沿线职工医疗卫生服务保障所需费用。

（三）集团公司经履行内部决策和民主管理程序确定的其他医疗费用。

第十九条　企业补充医疗保险的结算年度同职工基本医疗保险一致。

第二十条　企业补充医疗保险不支付下列医疗费用：

（一）不符合职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用。

（二）违反《社会保险法》等法律法规及基本医疗保险相关政策规定发生的医疗费用。

（三）集团公司认定的其他项目。　

第四章　企业补充医疗保险基金的监督和管理

第二十一条　企业补充医疗保险基金应建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部控制制度。集团公司分管领导亲自组织，主管部门具体负责，工会、人事、劳卫、计统、财务、审计等有关部门配合协调，按照各自职责，做好补充医疗保险的管理和监督工作。

第二十二条　集团公司社保处是企业补充医疗保险的经办机构，负责拟定企业补充医疗保险的方案和办法并组织实施，负责集团公司企业补充医疗保险的日常管理工作。

第二十三条　基层单位要配备专兼职企业补充医疗保险管理人员，按照集团公司社保处要求，做好基础信息维护、待遇申报及支付等日常业务。

第二十四条　企业补充医疗保险经办机构每年要向集团公司职代会报告补充医疗保险基金筹集与使用情况，接受职工代表的监督。　

第五章　附　则　

第二十五条　对违反规定，隐瞒、谎报、涂改医疗单据、冒名就医报销或受到属地医保经办机构处罚的，不予补助。如违规情节严重，触犯法律的，将追究法律责任。

第二十六条　本办法由集团公司社保处负责解释。自2018年1月1日起施行。原《南宁铁路局企业补充医疗保险管理办法》（宁铁保〔2015〕226号）、《南宁铁路局退役一至六级残疾军人医疗保障管理办法（暂行）》（宁保医函〔2011〕8号）同时废止。

医疗保险办事指南

医疗保险政策问答

1.参保人就医地选择和如何就医？

参保人应根据本人长期工作或生活情况选择一个就医地（地级市），如南宁、柳州、湛江、上海。

（1）选择广西各地市作为就医地的，可在就医地所有医疗保险定点医院办理住院，用社会保障卡结算，享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险待遇；可在广西各地所有医保定点医院门诊和药店就医、购药，用社保卡直接结算；办理了门诊慢性特殊病的，可在就医地选择一家二级以上医保定点医院就医购药（政府有计划放开至三家），用社保卡直接结算，门诊慢性病补贴即时到位（只支付个人负担部分）。社保卡资金不足的，用现金支付。

（2）选择广东湛江、茂名市作为就医地的，可在就医地所有联网的医疗保险定点医院办理住院，用社会保障卡结算；因为只有原铁路医保定点医院和自治区社保局办理了医保专线联网，办理了门诊慢性特殊病的，只能在就医地原铁路医保定点医院就医购药，用社保卡直接结算，门诊慢性病补贴即时到位（只支付个人负担部分）；可在当地原铁路医保定点医院和药店以及广西各地任何一家联网的定点医院门诊和药店就医、购药，用社保卡直接结算。社保卡资金不足的，用现金支付。

（3）退休后回原籍或随子女居住选择广西以外地市作为就医地的，应进行异地就医备案手续。可在就医地所有与国家异地结算平台联网的医疗保险定点医院办理住院，用社会保障卡直接结算。因为国家异地结算平台只有住院结算功能，无门诊结算功能，也无连接药店，办理了门诊慢性特殊病的，可在就医地二级以上医保定点医院就医购药，用现金结算，年底将购药发票和门诊复式处方或明细单寄回单位，统一到自治区社保局按门诊慢性特殊病政策办理报销，补贴款直接打到本人社保卡金融账户。因本人医保个人账户无法使用，可申请办理医疗保险个人账户划转，自治区社保局每年一次性将当年个人账户金额划入本人金融账户。

跨省异地就医住院费用直接结算，原则上执行居住地规定的支付范围（包括药品目录、诊疗项目和医疗服务标准），医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行广西北部湾经济区职工基本医疗保险政策。

重要提醒：不管社保卡里有没有资金，在医院就医时均要刷社保卡再结算，以免门诊补贴享受不到。

2.医疗保险定点医院和药店名单有哪些？

以上所述医疗保险定点医院和药店均指已和国家或广西医疗保险异地结算平台联网的定点医院和药店，具体名单在广西壮族自治区人力资源和与社会保障厅网站（http：//gx.si.gov.cn）公布。目前，广西有2406家医院和国家、广西医疗保险异地结算平台联网，有5136家药店和广西医疗保险异地结算平台联网。

3.门诊医疗费有补贴吗？门诊特殊检查、特殊治疗待遇如何？

在定点医院门、急诊进行甲类项目（单价在200元以下的医疗服务项目）诊疗时，由个人账户资金支付全部费用，个人账户资金余额不足时，由本人现金支付。

在定点医院门、急诊进行特殊检查、治疗（符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元及以上的乙、丙类医疗服务项目）时，可享受门诊特殊检查、治疗补贴待遇。补贴标准和流程见《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》第四十一条。

4.在医院急诊留观治疗的医疗待遇如何？

急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。参保人员在急诊留观医疗发生的医疗费，按住院医疗待遇，个人只需负担一定的费用，大部分医疗费用由医保统筹资金支付。具体待遇和规定见《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》第四十二条。

5.住院医疗费用待遇如何结算？

（1）现金支付自费医疗费；

（2）个人账户支付住院起付标准以及符合基本医疗保险支付范围内个人自付的费用，个人账户不足，由个人现金支付；

（3）床位费支付标准。床位费由统筹基金最高支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。

（4）住院起付标准规定（起付标准从符合统筹基金支付总额中扣除）：

（5）统筹基金最高支付限额以下的医疗费用实行分担支付（详见下表）

统筹基金最高支付限额以下的医疗费用分担支付表

6.住院费用结算举例：

例：某退休参保人员年内在三级定点医疗机构第一次住院30天，住院总费用为10000元，其中自费医药费1000元，甲类医药费4800元，乙类医药费2000元，丙类医药费1000元，床位费40元/日×30天＝1200元。该参保人员住院费用结算如下：

住院费用结算举例

7.可以申请建立家庭病床吗？待遇如何？

可以。晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件因住院治疗有困难、家人陪护有困难的，可以向医院申请建立家庭病床，治疗费用按住院方式结算，并实行限额管理。具体见《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》第四十三条第四款。

8.什么人员可以办理异地就医手续的？

（1）长期在外地工作或退休后回原籍、随子女居住，连续3个月以上的参保人员。

（2）因选择的就医地条件有限，需要到就医地以外的定点医疗机构进行诊治的转院转诊人员。

（3）探亲、旅游、异地居住不超过3个月因急诊急救住院的短期异地参保人员。

9.长期在外地居住或工作如何办理异地就医手续？

（1）填写《广西壮族自治区基本医疗保险异地备案登记表》1份，持社会保障卡和异地居住或工作的相关证明材料到自治区社保局办理。

（2）委托他人办理的，需提供代办人身份证复印件1份，并注明与申请人的关系。

（3）异地居住地不变且备案终止时间不超过2年的，再次办理备案或更改门诊特殊慢性病定点医疗机构的，只需填写备案表，无需提供相关证明材料。备案终止时间超过2年以上再次办理备案的，按新增备案要求办理。门诊特殊慢性病治疗的定点医疗机构一年一定，中途不予变更。

10.单位可以批量帮职工办理异地就医手续吗？如何办理？

参保单位驻外机构工作人员或退休后异地安置人员较多的，由参保单位集中办理异地就医备案手续。

（1）按个人申报程序填写完善《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地备案登记表》，并完善异地居住或工作的证明材料。

（2）单位填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地备案汇总表》并加盖有效公章后，以书面材料及电子文档的方式报送自治区社会保险事业局。

（3）每年12月中旬须重新报送《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地备案汇总表》，包括下一年度仍继续在外的参保人员名单和年度中人员增减、备案状态变动等情况。

注意：集团公司各单位需在每年12月10日前，将本单位次年需新办或续办异地就医人员按上述要求准备资料报社保处，社保处汇总后到自治区社保局批量办理。

11.临时异地就医如何办理备案、报销手续？

因出差、学习、探亲、旅游临时在外（指不在备案的就医地），突发疾病住院的参保人员，可先通过12333电话报备，并在出院前且入院后的5个工作日内提交书面材料向自治区社保局申办备案手续（可以通过现场、传真、邮件等形式提交）。书面材料包括外出就诊说明、医院出具并盖章的住院证明和相关病史材料等，并注明联系人及联系电话。出院后按规定备齐材料到自治区社保局办理医疗费报销。

12.异地就医备案注意事项有哪些？

（1）参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付参保地定点医疗机构发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报自治区社保局社会保险局备案的除外。异地就医备案后，原则上6个月以内不予变更。

（2）已办理异地备案的参保人员返回参保地需取消备案者，持社保会保障卡向社会保险经办机构取消备案，并注明取消理由。

（3）未备案、未及时备案或不符合条件备案在统筹地区外自治区内或自治区外发生的医疗费用，基金报销比例分别降低15%、20%。因此，请大家及时办理备案手续。

13.如何办理转诊转院？

参保人员根据病情需要自己选择备案就医地定点医疗机构就诊，在就医地定点医疗机构间转诊转院不需办理手续。如病情需要转至其他就医地医疗机构治疗的，需办理转诊转院手续。如：就医地选择柳州市，需转至南宁治疗的。

（1）转诊转院的原则是逐级转诊转院，先区内后区外。

（2）凭转出医疗机构出具的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审核表》及本人社保会保障卡，到自治区社保会保险事业局办理。

（3）参保人员应当从定点医疗机构出具转院证明之日起5个工作日内到自治区社保局办理备案手续，超过办理转院备案期限的，应当重新出具转院证明。

（4）转院治疗从自治区社保局办理转院备案之日起3个月内有效；如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到自治区社保局重新办理转院备案。

（5）异地就医的转诊转院

参保人员办理异地就医备案后，因病情需要到所选择的就医地以外的医院（如备案就医地为南京，需转至上海某医院）进一步诊治者，应提供所就诊的定点医疗机构出具的病情摘要和转诊转院意见，通过传真或发送邮件的形式报自治区社保会保险事业局备案。

（6）转诊转院的医疗待遇

符合转诊转院规定条件的参保人员，经自治区社保会保险事业局医疗保险经办管理处审核同意转到统筹地区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例分别降低5%、10%，未经自治区社保会保险事业局医疗保险经办管理处审核同意的，统筹基金支付比例分别降低15%、20%。

14.申请异地医疗费用报销需提供的材料及注意事项有哪些？

在异地发生的住院医疗费，如果不是用社保卡直接结算，现金全额结算的，以及办理了长期异地就医在医院发生的门诊慢性特殊病医疗费，均需到自治区社保局办理报销。准备材料如下：

（1）参保人员本人社保会保障卡原件和复印件；

（2）医疗费用发票，参保人员本人需在每张发票后签名；

（3）与医疗费用发票对应的费用汇总清单；

（4）门急诊病历；

（5）按医疗类别提供以下材料：

A.门诊特殊慢性病费用：用药复式处方；

B.普通住院：疾病诊断证明、入院记录、出院记录/小结（死亡小结）；

C.转诊住院：疾病诊断证明、入院记录、出院记录/小结（死亡小结）、转诊证明。

（6）参保人员委托他人办理的，可不提供参保人员社保会保障卡原件，需提供委托书和代办人身份证原件和复印件。

（7）如参保人员需将医疗费用报销金额转入本人其他银行账户的，需提供该银行账户复印件并注明开户名、开户行（开户地）。银行账户是社会保障卡的关联账户时，提供社会保障卡复印件时注明开户行（开户地）就可。

（8）每年1月1日至12月31日为一个报销年度，当年的医疗费用应在次年1月15日前申报完毕。

（9）需长期连续住院治疗的，每90天计为一次住院（即90天结算一次）.

（10）所提供的就诊材料均需加盖医院有效印章。

15.个人账户资金余额划转如何申请？

已办理跨省异地（不含湛江、茂名地区）就医备案手续1年以上的参保人员，可以提交办理医疗保险个人账户资金余额划转社保卡金融账户的申请。需提供以下材料：

（1）申请人社保会保障卡（身份证）原件和复印件；

（2）《中区直驻邕单位职工基本医疗保险个人账户资金余额划转个人申请表》；

（3）委托他人办理的、转入非社保卡金融账户的，参照医疗费用申报要求提供材料。

16.门诊特殊慢性病补贴的病种范围有哪些？

可以申请门诊特殊慢性病补贴的病种有21种，分别为：冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

17.门诊特殊慢性病申报流程如何？

（1）南宁地区职工，可直接到区直医保二级以上定点医疗机构办理；

（2）异地就医职工，可到当地二级以上医疗机构医保科办理。需按规定填写《中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报表》（2017年6月版）（在自治区社保局网站下载http：//gx.si.gov.cn），并备齐相关材料（申报表必须医院盖章），交到本单位社保经办部门，由单位寄到集团公司社保处医疗保险科，再由医疗保险医保科统一到自治区社保局办理。

（3）相关材料要求（均要由医院专科医师签名确认）：

A．医院疾病诊断证明书；

B．患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单。

C．均要有医院专科医师签名确认，可提供复印件，但必须有医院盖章。

（4）门诊特殊慢性病实行定点治疗，由门诊特殊慢性病患者本人在就医地选择1家二级以上定点医疗机构就诊取药（政府有计划放开至3家）。治疗的定点医疗机构一年一定，中途不予变更。患有多种门诊特殊慢性病的参保人员，病种一经选定，在一个保险年度内原则上不予调整。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制。

18.门诊特殊慢性病待遇如何？

（1）参保人员从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇（从社会保险业务信息系统确认之日起）。

（2）经评定享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，个人自付30%；退休人员统筹基金支付75％，个人自付25%。统筹基金起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。自付费用由个人账户支付，余额不足的由个人现金支付。

重点：每个月取药都要支付起付标准100元，100元以上部分才能进行补贴。

（3）门诊特殊慢性病每次取药量不超过14天，参保人员可以在下次取药期限前2至3天再次取药。

（4）各病种实行统筹基金年度最高支付限额，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

（5）慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗三个病种不设统筹基金起付标准，符合病种药品及诊疗项目范围内的费用，在职人员统筹支付85%，个人自付15%，退休人员统筹支付92%，个人自付8%。统筹支付与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额。

（6）符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的患者住院治疗期间，停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇，从出院结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。开设家庭病床期间，不再享受门诊特殊慢性病医疗待遇，从撤床结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。

19.企业补充医疗保险的医疗待遇有哪些？

（1）大额医疗费用统筹。

职工基本医疗保险年内统筹基金最高支付限额（上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍）以上的医疗费，称为大额医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付，由大额医疗统筹费支付。

《广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法》规定，参加广西北部湾经济区职工基本医疗保险的人员（含退休人员），必须同时参加职工大额医疗费用统筹。职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万。

结合基本医疗保险最高支付限额，参保人年内医疗保险的保障力度为80余万，可保绝大多数人治疗无忧。

集团公司我局职工也将整体参加大额医疗费用统筹。大额医疗统筹费用由集团公司补充医疗保险基金统一支付，个人不需缴费。

（2）住院医疗费补助：

职工、退休人员年内住院发生的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险、大额医疗费用统筹及集团公司工会互济会等各种待遇后，由个人负担部分，企业补充医疗保险给予职工70%的补助，退休人员80%的补助；对集团公司工会认定的特（重）困人员，给予90%的补助，最高补助限额为25万元/年。

（3）门诊医疗费补助：

职工、退休人员年内在医疗保险定点医院门、急诊发生的符合基本医疗保险支付范围的非住院医疗费用（含医保个人账户及个人现金支付），在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病补助之后，在职职工个人负担超过1200元以上部分，退休人员个人负担超过800元以上部分，企业补充医疗保险给予50%补助，最高补助限额为3000元/年。

（4）门诊特殊病医疗费补助。

职工、退休人员在医疗保险定点医院门诊进行恶性肿瘤放疗、器官移植抗排斥治疗（限免疫抑制药物）、血液透析治疗（限广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊慢性肾功能衰竭尿毒症期诊疗项目），在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇后，由个人支付的费用，企业补充医疗保险对职工和退休人员分别补助50％和70%；对集团公司工会认定的特、重困人员，分别给予75%和85%的补助。

（5）供养直系亲属住院医疗费用补助。

职工及离退休人员供养直系亲属，应参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并享受其医保待遇，年内发生的符合城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的医疗费用，由供养亲属个人负担部分，企业补充医疗保险给予40%的补助，全年补助限额5万元。未参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，企业补充医疗保险不予补助；

（6）职工和离退休人员供养直系亲属因病在门诊进行血液透析，符合城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的医疗费用，由供养直系亲属个人负担的血液透析费用部分，企业补充医疗保险给予50%的补助，全年补助限额2万元。

（7）退役1-6级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人的门诊及住院医疗费用补助。具体办法另行制定。

20.住院医疗费补助如何办理？

职工按广西北部湾经济区职工基本医疗保险政策，享受住院医疗待遇，个人支付部分医疗费由集团公司企业补充医疗保险基金进行补助。个人不需要申请，集团公司社保处从自治区社保局定期提取住院数据，按政策计算后，补贴款直接打入本人社保会保障卡金融账户。

21.门诊医疗费补助如何办理？

（1）职工、退休人员年内在医疗保险定点医院门、急诊发生的符合基本医疗保险支付范围的非住院医疗费用才享受补助；在定点药店的购药不在门诊医疗费补助范围。

（2）门诊医疗费补助每年办理一次。社保处年底根据自治区社保局提供的集团公司我局职工在自治区内定点医院（含湛江、茂名地区）门、急诊就医数据，按政策计算后，补贴款直接打入本人社保会保障卡金融账户。

（3）就医地选择在自治区外（不含湛江、茂名地区）的职工，每年12月15日前将本年度内在定点医院门、急诊的发票、费用清单寄回本单位劳人科或退管办，单位拍照上传，社保处审核后，符合规定的医疗费用按政策给予补贴。补贴款直接打入本人社保会保障卡金融账户。

22.门诊特殊病补助如何办理？

1.经会诊通过的慢性肾功能不全需尿毒症诊疗、各种恶性肿瘤放疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗的病人在享受基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇后，个人负担部分企业补充医疗保险再予补助。；

2.每季度办理补助一次，职工将门诊发票、费用清单、门诊特殊慢性病治疗卡（复印件），社保会保险卡（复印件）交给本单位劳人科或退管办初审，单位开具证明后车递到集团公司社保处医保科。

4.医保科对门诊发票、费用清单等资料进行审核，符合规定的医疗费用按政策给予补助；补贴款直接打入本人社会保障卡金融账户。

6.自治区外（不含湛江、茂名地区）就医的门诊特殊病职工，门诊发票原件及清单交自治区社保局报销，享受基本医疗保险门诊特殊病医疗待遇；再将门诊发票复印件、清单交集团公司社保处报销，享受补充医疗保险门诊特殊病补助待遇。

23.门诊特殊病补助的项目有哪些？

1.恶性肿瘤放疗的补助项目有：临床操作的B超引导，临床操作的CT引导，60钴外照射（特殊照射），合金模具设计及制作，补偿物设计及制作，面模设计及制作，专用X线机复杂模拟定位，专用X线机模拟定位，浅表部位后装治疗，腔内后装放疗，人工制定治疗计划，特定计算机治疗计划系统，放射治疗的适时监控，计算机治疗计划系统（TPS），直线加速器适形治疗，适形调强放射治疗（IMRT），直线加速器放疗，89锶-骨转移瘤治疗，99锝（云克）治疗，153钐-EDTMP骨转移瘤治疗等治疗项目；

2.器官移植抗排斥治疗的免疫抑制药物：环孢素口服常释剂型、口服液体剂、注射剂，雷公藤多苷口服常释剂型，硫唑嘌呤口服常释剂型，吗替麦考酚酯口服常释剂型，麦考酚钠口服常释剂型，咪唑立宾口服常释剂型，他克莫司口服常释剂型，口服液体剂，西罗莫司口服常释剂型、口服液体剂，薄芝糖肽注射剂，胎盘多肽注射剂，英夫利西单抗注射剂，巴利昔单抗注射剂。

3.血液透析治疗的补贴项目：清洁灌肠（经肛门），中心静脉穿刺置管术，中药直肠滴入治疗（含药物调配），血液透析，血液滤过（含透析液、置换液），血液透析滤过，血液透析（醋酸液透析）（碳酸液透析），连续性血液净化（含置换液、透析液）（机器法）（人工法），血液灌流（含透析、透析液），腹膜透析置管术，腹膜透析换管，腹膜透析换液（含腹透液加温、加药、腹透换液操作及培训），腹膜透析拨管，腹膜平衡试验（含定时、分段取腹腔液；不含化验检查），血透监测（血温）（血压）（血容量）（在线尿素监测），结肠透析（人工法）（机器法）。

24.供养直系亲属医疗费用补助流程如何？

供养直系亲属医疗费补助统一到职工单位办理。

（1）职工将家属报销材料（发票、疾病诊断证明书、结算单或报销单、家属医疗卡）交至单位的劳人科，单位劳人科将家属报销材料通过集团公司社会保险管理系统上传至社保处医疗保险科。集团公司机关各处室及各指挥部职工将家属报销材料（同上）交至社保处医疗保险科直接进行审核报销；

（2）社保处医疗保险科根据基层单位上传的家属报销材料按照政策规定进行网上审核；

（3）月末基层单位根据社保处医疗保险科审核通过的人员进行汇总统计，并将统计报表加盖单位公章后寄至社保处信息业务科，信息业务科审核、汇总，财务将补贴款直接打到职工社保卡金融账户。

25.医保移交地方管理后，离休人员的医疗待遇有何变化？

职工基本医疗保险移交地方管理后，为保障离休干部的医疗待遇，根据《关于自治区直属驻邕企事业单位离休干部参加医疗统筹有关问题的通知》（桂劳社发〔2004〕33号）等文件精神，从2018年1月1日起，我集团公司离休干部参加自治区直属驻邕企事业单位离休干部医疗统筹，执行统一的自治区直属驻邕单位离休干部医疗保障政策。具体见《自治区直属驻邕单位离休干部医疗保障宣传手册》及（桂人社发〔2016〕69号）文件。

26.医保移交地方管理后，建国前参加革命工作老工人及退役一至六级残疾军人的医疗待遇有何变化？

按国家、自治区有关规定，集团公司我局建国前参加革命工作的老工人及退役一至六级残疾军人，从2018年1月1日起，统一参加广西北部湾经济区职工基本医疗保险，并享受职工或退休人员相应的医疗待遇。考虑医疗待遇和管理方式发生变化后，既要执行属地政策，又要兼顾铁路系统的一贯做法，保障他们的医疗待遇不下降，集团公司已下文明确，属地参保后，此类人员医疗待遇不下降，其个人负担部分由企业补充医疗保险基金予以补贴，具体见《中国铁路南宁局集团有限公司建国前参加革命工作的老工人、退役一至六级残疾军人医疗保障暂行管理办法》。

建国前参加革命工作的老工人、退役一至六级残疾军人的医疗补贴每季度办理一次，由本人将在定点医院、药店发生的门诊、住院发票、清单交至单位，单位汇总后交集团公司社保处，根据政策审核后将补贴款直接打入本人社保卡金融账户。

重要提醒：在定点医院、药店就诊购药一定要刷社保卡，先享受职工基本医疗保险待遇，其个人负担部分才能进行补贴。

27.社保会保障卡的挂失流程

社保会保障卡挂失分社保账户挂失和金融账户挂失两种。社保账户挂失又分临时挂失和正式挂失两种。

（1）社保账户挂失

① 临时挂失：持卡人可通过工行所有营业网点、各地社保局服务窗口、指定定点医疗机构（自治区本级医保二级以上定点医院）、网上服务大厅等渠道办理临时挂失；临时挂失后社保功能将不能使用，参保人员应尽快办理正式挂失手续。

② 解除临时挂失：临时挂失的社保会保障卡在未办理补卡手续前找到的，持卡人可持本人身份证原件、复印件及社会保障卡到自治区社保局服务窗口办理解挂手续。

③ 正式挂失补办：持卡人可持本人身份证到自治区社保局服务窗口办理正式挂失，同时办理补卡手续。委托他人办理的，需提供双方身份证和委托书。制卡周期为20个工作日。

④ 职工可通过登录手机“南宁铁路局社保、工会APP（62微众生活）”，点击“广西人社服务”办理社保卡挂失补办，就可以快速便捷的完成社保卡挂失、补办、EMS寄递整个流程。

（2）金融账户挂失

广西区内：可以到工行区内任一营业网点办理社保卡金融账户的“挂失补卡”业务，须提供本人身份证件，正常情况该业务不得代理。

广西区外：可以到国内工行任一营业网点做金融账户的“挂失销户”业务，无法做社保卡金融账户的“挂失补卡”业务。

28.暂无社保会保障卡时如何办理住院？

需要住院治疗一时找不到社保卡或正在挂失补办期间，按以下方法办理住院：

（1）用身份证办理住院，与医院协商暂时不结算，等领到社保卡后再结算；

（2）先现金结算，待领到社保卡后再去区社保局开退费证明，回医院退费重结，当年的医疗费用在每年12月31日前结清。

29.什么是社保会保障卡个人账户空挡期

职工基本医疗保险移交地方管理时，存在个人账户余额的转移，由于个人账户余额从旧卡（铁路医保卡）转移到新卡（社保卡）需要一段时间（2018年1月1日至1月30日），在这段时间里，旧卡的余额已冻结不能使用，新卡里暂没有个人账户余额注入，参保人到定点医院或药店就诊取药刷卡时，会出现社保卡里没钱，只能现金支付医药费。移交特殊时期，请大家予以理解。重要提醒：在医院、药店就医购药时，社保卡里没有资金，也要刷社保卡，再现金结算，就医数据才会传输到自治区社保局，才能得到门诊补贴。

业务咨询电话、查询网址：

广西壮族自治区社保咨询电话：123330771—5893897

传真：0771-5893855

邮箱：gxybydba@163.com

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站：

http：//www.gxhrss.gov.cn

集团公司社保处医保科：25220、23022

集团公司社保处业务科：25210、25230

全国社会保险网上查询系统

http：//si.12333.gov.cn

重要提示：建议参保人下载手机“南宁铁路局社保、工会APP（62微众生活）”，该手机APP为集团公司工会和社保处开发的有关政策、个人信息查询的平台，现正在逐步完善，今后可查询社会保险的有关政策、个人在医院、药店所有的就医信息、结算信息、企业补充医疗保险各项门诊补贴、住院补贴等信息、医保个人账户注入情况、工会互济会医疗补贴信息、个人健康体检档案，还可查询医院情况、预约挂号，可以激活、挂失、补办社保卡等，随着功能逐步完善，必将对职工、退休人员的政策了解、健康指导、社保办理大有裨益。

工伤保险办事指南

一、工伤认定

《工伤保险条例》（国务院第586号令）规定，符合下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

（一）认定部门

单位所在地设区的市级社会保险行政部门（人力资源和社会保障局，以下简称人社局）（相关地市办理地点附后）

湛江地区单位职工工伤认定由玉林市人社局负责。

（二）申报材料

以各地市人社局所规定的工伤申报材料为准。

（三）申报流程

1.工伤申请：单位应当在发生之日起30日内向人社局提出工伤认定申请。遇有特殊情况，暂时不能按照规定时限提出工伤认定申请的，经报人社局同意，申请时限可适当延长，最长时限不能超过60日。

2.单位未在规定时限提出工伤认定申请的，工伤职工或者近亲属、工会组织在职工受事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向人社局提出工伤认定申请。

二、劳动能力鉴定

《工伤保险条例》（国务院第586号令）规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应进当进行劳动能力鉴定。

（一）鉴定部门

1.初次鉴定由单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会负责；再次鉴定由自治区劳动能力鉴定委员会负责。

2.复查鉴定由单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会负责；对复查鉴定结论不服的，再次鉴定由自治区劳动能力鉴定委员会负责。（相关劳动能力鉴定办理地点附后）

3.2004年1月1日前发生工伤的人员需进行劳动能力鉴定的，由自治区劳动能力鉴定委员会负责。

（二）申报材料

以劳动能力鉴定委员会所规定的鉴定材料为准。

（三）申请流程

鉴定申请：由单位、职工或者近亲属向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

委托鉴定：2004年1月1日前发生工伤的人员需进行劳动鉴定的，由单位出具劳动能力鉴定委托书（一式两份，一份报自治区劳动鉴定委员会，一份报局社保处），经工伤职工本人、单位和局社保处三方签字、盖章确认后随鉴定材料报自治区劳动能力鉴定委员会。

三、工伤医疗待遇申报

（一）提出就医申请

1.异地居住就医申请：符合退休后随子女或父母居住；本人或配偶在申请的居住地有房产；申请人被单位派出长期在异地工作情形之一在异地就医的需提出申请，并提供以下材料由单位报自治区社保局审核同意后方可就医。

（1）《工伤职工异地居住就医申请表》原件1份；

（2）退休后随子女或父母居住，需提供居住地社区出具的居住证明原件1份；

（3）申请的居住地有房产的，需提供房产局查档证明原件1份；

（4）申请人被单位派出长期在异地工作，需提供派出异地工作的单位证明原件1份。

2.旧伤复发（康复）治疗申请。工伤事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年后（有内固定的工伤人员拆完内固定后），单位需提出旧伤复发（康复）就医申请，并提供以下材料由单位报自治区社保局审核同意后方可就医。

（1）《工伤职工旧伤复发（康复）治疗申请表》原件1份；

（2）门诊病历及相关检查报告复印件1份。

3.转诊转院申请。经协议医院批准到统筹地区以外就医的工伤职工，单位需提出转诊转院申请，并提供《工伤职工转诊转院申请表》，到自治区社保局受理处综合窗口办理。经自治区社保局批准后方可转诊转院治疗。

（二）工伤医疗（康复）待遇（包括旧伤复发医疗待遇）申报

在办理自工伤事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内（经人社局同意延长认定时限的，在一年时间加上延长时间的期限内）所发生的医疗费用报销时，单位需提出工伤医疗（康复）待遇申请，并提供以下资料到自治区社保局办理待遇申报。

1.门诊

（1）《工伤医疗（康复）待遇申报表》原件1份；

（2）门诊自费发票原件1份；

（3）与发票日期相对应的门诊病历复印件1份；

（4）门诊费用清单原件1份；

（5）门诊检查报告单原件1份；

（6）涉及第三方责任的，需提供以下民事伤害赔偿法律文书：

① 属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书复印件1份；

② 属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明材料复印件1份；

③ 经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料复印件1份；

（7）涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，需提供经自治区社保局审批的《自治区本级工伤保险基金先行支付申请审核表》原件1份；

2.住院

（1）《工伤医疗（康复）待遇申报表》原件1份；

（2）住院自费发票原件1份；

（3）住院汇总清单原件1份；

（4）出院记录或出院小结原件1份；

（5）住院期间发生过转诊转院的，需提供经自治区社保局审批的《工伤职工转诊转院审批表》收原件1份；

（6）涉及第三方责任的，还需提供以下民事伤害赔偿法律文书：

① 属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书复印件1份；

② 属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明材料复印件1份；

③ 经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料复印件1份；

（7）涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，需提供经自治区社保局审批的《自治区本级工伤保险基金先行支付申请审核表》原件1份。

3.申报工伤旧伤复发医疗费时，还需填报《工伤医疗（康复）待遇申报表》，经自治区社保局同意方可就医，并提供上述材料申报待遇。

4.门诊和住院同时申报的要提供第1和第2款材料。

注意事项：在工伤治疗时，应使用现金结账，不能使用社会保障卡支付医疗费用；不能到医保定点药店购药。治疗非工伤引起的疾病，不能享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

四、配置（更换）辅助器具申报

（一）提出申请

工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器和配置轮椅等辅助器具。单位在办理配置（更换）辅助器具时需提出申请，并提供以下材料由单位报自治区社保局审核同意后方可配置（更换）辅助器具。

1.《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》原件1份；

2.辅助器具协议机构的适配检查报告原件1份；

3.属初次申请辅助器具配置的，需要提供劳动能力鉴定结论通知书原件1份。

（二）费用申报

在办理工伤职工配置（更换）辅助器具费用时，单位需提报以下材料到自治区社保局受理处综合窗口办理申报手续。

1.《工伤职工配置（更换）辅助器具费用申报表》原件1份；

2.经自治区社保局审批的《〈工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》原件1份；

3.辅助器具配置票据原件1份。

五、伤残待遇（一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费）申报

在申报工伤职工一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、鉴定费等待遇时，单位需提报以下材料到自治区社保局受理处综合窗口办理申报手续。

1.《伤残待遇申报表》原件1份；

2.未进行劳动能力鉴定登记的，需提供《劳动能力鉴定结论通知书》原件1份；

3.报销劳动能力鉴定费的，需提供劳动能力鉴定委员会开具的劳动能力鉴定费发票原件。

六、一次性工伤医疗补助金待遇申报

工伤职工符合《工伤保险条例》第三十六、三十七条规定解除劳动关系或劳动合同期满终止的（集团公司内部调动除外），应申报一次性工伤医疗补助金待遇，单位需提报以下材料到自治区社保局受理处综合窗口办理。

1.《伤残待遇申报表》原件1份；

2.单位支付一次性就业补偿金财务凭证复印件1份；

3.属工伤职工本人提出解除劳动聘用合同的，需提供个人辞职报告和单位同意辞职的文件复印件1份；

4.属合同期满的，需提供劳动聘用合同及解除合同的文件复印件1份；

5.未办理在职减员的，还需提供《参加社会保险人员减员申报表》原件1份（实行网报的可用截图作为材料使用）。

七、工伤死亡待遇（在职死亡、停工留薪期内因工伤导致死亡、一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡）申报

在申报工亡待遇，单位需提供以下相关材料到自治区社保局受理处综合窗口办理申报手续。

1.《工亡待遇申报表》原件1份；

2.《工伤认定决定通知书》原件1份【已做工伤认定登记的提供复印件】；

3.属于停工留薪期内因工伤导致死亡的，提供工伤职工停工留薪期确认通知、居民死亡医学证明或其他死亡证明材料原件1份；

4．有供养直系亲属的，需提供以下材料：

（1）供养配偶需提供：

① 身份证复印件1份；

② 供养关系证明材料（户口簿、结婚证或公证书）复印件1份；

③ 户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处出具的经济状况证明（注明是否依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源）原件1份；

④ 户籍所在地社保经办机构出具的其配偶未参加企业职工养老保险或居民养老保险、未领取养老金、救济费证明原件1份；

（2）供养子女需提供：

① 身份证或户口簿复印件1份；

② 供养关系证明材料（户口簿、出生医学证明或公证书）复印件1份；

（3）供养父母需提供：

① 身份证复印件1份；

② 供养亲属只能申报父亲或母亲一方，如同时申报父母亲的，提供独生子女证明复印件1份；

③ 户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处出具的经济状况证明（注明是否依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源）原件1份；

④ 户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处出具的供养亲属的配偶没有经济收入的证明原件1份；

⑤ 户籍所在地社保经办机构出具的其父母双方未参加企业职工养老保险或居民养老保险，未领取养老金、救济费证明原件1份；

⑥ 供养关系证明材料（企业供养亲属档案，户口簿，户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处出具的关系证明或公证书）复印件【关系证明收原件】1份；

其他情形：

（1）供养亲属完全丧失劳动能力的，提交设区的市劳动能力鉴定委员会或自治区劳动鉴定委员会所作的劳动能力鉴定结论原件1份；

（2）供养亲属为孤寡老人或孤儿的，提交民政部门的证明原件1份。

5.职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明被人民法院宣告死亡的，在申报待遇时，还需以下材料。

（1）人民法院判决书复印件1份；

（2）单位出具的职工因工外出或抢险救灾期间死亡的证明原件1份；

八、工伤待遇支付发放流程

（一）工伤职工配置（更换）辅助器具费用。经自治区社保局审批后，费用由自治区社保局统一拨付给辅助器具定点厂家，个人和单位不需支付辅助器费用。

（二）由工伤保险基金支付的长期待遇（伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金）费用。由自治区社保局统一通过银行卡形式直接发放给工伤职工。

（三）其他由工伤保险基金支付的待遇费用。经自治区社保局审批后，费用由自治区社保局统一拨付给单位，再由单位根据待遇审批结果发放给工伤职工。

咨询、办事电话

广西自治区劳动社会保障事业局业务经办电话12333

中国铁路南宁局集团有限公司社保处工伤科2672121211

相关地市工伤认定申请办理地点及联系电话

相关地区劳动能力鉴定办理地点及联系电话