河池市城镇职工基本医疗保险管理规定

一、 参保人员住院就医规定

1、参保人员出院后14天内，不能因同一种疾病再次住院：如因病情变化确需在14天内再次住院治疗的，由定点医疗机构报社会保险经办机构备案。不经备案的，社会保险经办机构按分解住院拒付相关费用。

2、参保人员入院时，应凭本人社会保障卡等有效证件、住院单办理住院手续，定点医疗机构应在24小时内将新入院参保人员的基本情况录入医疗保险信息系统。

3、参保人员应当入住定点医疗机构接受系统治疗，禁止挂空床住院。

4、参保人员出院时，定点医疗机构不得超量开药，不得列开检查、化验、治疗等诊疗项目带出院，否则基本医疗保险基金不予支付。

二、 参保人员转院规定

1、转院的条件范围

（1）原就医定点医疗机构难以确诊的疾病。

（2）原就医定点医疗机构难以治疗的疾病。

（3）综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病。

（4）符合卫生计生部门分级诊疗有关规定的疾病。

2、转院手续

（1）参保人员在统筹地区内定点医疗机构之间转院的，不需经过社会保险经办机构办理备案手续，但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。

（2） 参保人员转到统筹地区外就医的，由统筹地区社会保险经办机构指定的定点医疗机构出具转院证明，参保人员凭转院证明到社会保险经办机构办理备案手续。

3、转院时效

（1）参保人员应当从定点医疗机构出具转院证明之日起5个工作日内到社会保险经办机构办理备案手续，超过办理转院备案期限的，应当重新出具转院证明

（2）转院治疗从社会保险经办机构办理转院备案之日起3个月内有效，如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到社会保险经办机构重新办理转院备案。

4、报销比例

经社会保险经办机构同意转到统筹地区外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、10%，未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。

三、参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理，并暂停社会保障卡使用和暂停享受基本医疗保险待遇1-6个月。

（1）将本人社会保障卡出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据，进行基本医疗保险费用结算的。

（2）冒用他人社会保障卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的。

（3）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式，骗取或者超量配取药品，进行基本医疗保险费用结算的。

（4）变卖由基本医疗保险基金结算药品的。

（5）挂空床住院的。

（6）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

四、职工医疗保险待遇

（一）住院使用乙类药品，由参保人员先自付10%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付。住院使用乙类医疗项目（特殊检查、特殊治疗）和乙类医用材料（单价200--500元的一次性医疗材料），参保人员先自付20%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付，单价500元以上及进口材料（含中外合资、境内外企独（合）资各种医疗产品）其价格由个人先自付30%，再按基本医疗保险有关规定支付。

个人账户支付范围：给予支付参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险规定范围的费用，也可以用于支付住院费用的个人自付部分费用，异地居住（河池市外）及派驻外地工作人员可以用个人账户资金在当地医疗保险定点零售药店购买基本医疗保险药品目录范围内的药品，凭购药发票报销。（说明：目前广西实行“一卡通”在异地门诊就医及药店购药可以直接刷卡结算，持发票回来报销的情况很少）

统筹基金支付范围：用于支付参保人员在定点医疗机构住院医疗费用及规定的特殊病种的部分门诊医疗费用。

（二）住院医疗待遇。参保职工在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的序医疗费用，先由个人承担一定的数额的医疗费，称为住院医疗费用起付线标准。

1、住院医疗费用起付标准。参保人员一个医疗保险年度内住院医疗费用起付线标准首次住院为500元，第二次及以上的每次为250元。

2、参保人员在一个参保年度内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为我市上年度城镇在岗在岗年平均工资的6倍。大病医疗统筹金累计最高支付限额为我市城镇在岗在岗年平均工资的4倍。

3、住院统筹基金支付比例。住院医疗费用起付线标准以上、城镇职工基本医疗保险最高支付限额以内的，在各等级医疗机构统筹基金支付比例标准如下：

4、住院床位费标准。基本医疗保险床位费标准：三级医院为每日20元∕床，二级医院为每日15元∕床，一级医院为每日10元∕床。

5、异地住院（含转诊转院）统筹金支付比例。所有参保人员（含异地安置人员）在河池市外的广西区内定点医疗机构住院的统筹金支付比例减少5个百分点，到区外医院就医或经批准转院到区内非定点医疗机构所发生的医疗费，统筹基金支付比例减少10个百分点。

6、职工医保住院使用人血白蛋白相关规定:

使用前要求医院进行用前审批，用量大者（3瓶以上）由市社局医保管理部门审批。工伤保险或以下适应症之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时使用：

（1）脑出血，脑梗引起的急性颅内高压抢救。

（2）重度肝硬化腹水抢救使用。

（3）严重的烧伤、烫伤抢救。

（4）严重感染合并多器官衰竭。

（5）肾病综合征。

（6）呼吸衰竭或严重肺水肿。