自查自纠  持续改进

为扎实推进我院等级医院评审工作，提升医院管理的内涵及质量，确保我院顺利通过三级中医医院执业登记评审，根据“创级办”工作部署，经院党委研究决定，分别于在2016年1月20日、2016年5月20～24日由院领导、创级办人员组成四个院内督查组，分别两次深入各个部门、科室，针对上一次自评以及上级评审专家督查中存在的问题进行全面督查，检查范围涵盖全院所有科室、部门，通过查看资料、现场考核询问、抽查应知应会、追踪评估、重点核查等方法对全院各科室再次进行拉网式检查。通过自查自纠、持续整改活动开展情况，将作为下一阶段三级中医医院执业登记评审工作重要参考。院内督查情况：

一、创级亮点：

1、所有科室都重视督查工作，积极迎检。迎检经验较好的科室：妇科、药剂科、放射科；护理组：妇科、手术室、内一、内三科大部分护士参与； 2、资料归档较好、资料准备比较齐全的科室：妇科、信息科、院感科、科教科、护理部、药剂科、超声影像科、病理科，护理组：妇科、、壮医科、外三科、内一科、肛肠科。3、对资料熟悉的科室：检验科（主任）、输血科（资料员）、病理科、超声影像科4、访谈回答问题较好的科室、个人：药剂科、放射科；脑病科的覃雪莹，内一科覃文君。

二、存在问题：

（一）管理组：1、极少数部门对创级工作认识不足，对存在问题整改缓慢；2、文件出台不规范；3、文件整理不合理；4、文件落实不到位；6、备查资料不完整性

（二）临床医疗组：1、部分科室对发展规划、科室年度计划、总结格式仍未按医、教、研

模式写，书写内容良莠不齐，未按自己科室实际情况去写（壮医、急诊、骨伤科、眼科、产科、针灸、推拿科、口腔科、皮肤科、肿瘤科）；2、排班表仍未使用同质化排班表（脑病科）；3、科室人员证件不齐全现象（外一科、骨伤科）；4、科室质控管理：（1）科室质控组织：大部分与医院下发文件不相符合，有的科室组织不合理，无护士长（内一科），有的科室医师1-3个（2）科室各种简报：缺漏各种简报现象（质控简报、院感简报、药讯）（内一、壮医、儿科、外一科、骨伤科、口腔、皮肤、肿瘤）；科室均无学习《质控简报》记录，未反映在科室质控中；缺质控简报（如肿瘤科、外一科）（3）质控手册：小科室及新成立的科室缺《科室质控手册》（4）传染病疫情管理：部分科室缺漏相关文件和制度（内一科、壮医科、儿科、推拿科、针灸科、肿瘤科）；填报传染病登记本内容有漏项现象（儿科）5、抽取2016年4月份输血病历20份，存在问题或现象如下：（1）输血病历中缺少输血知情同意书（2）输血病历中缺血袋号（3）输血记录中血型与输血血型不符（4）输血前和输血后评估过于简单（5）输血病历中病程记录没有提到 6、根据合理用药管理要求抽查每个临床科室5份处方和病历的用药情况，存在问题：（1）抗菌药物预防与治疗用药时间过长；（2）病程记录所用药物与医嘱用药不一致，且无评价；（3）抗菌药物用法用量不适宜；（4）更换抗菌药物无指征；（5）临床诊断不全；（6）使用中药注射剂未冲管；（7）遴选药物不适宜；（8）住院患者使用限制级抗菌药物前未进行送检培养；

（三）综合组：1、制度落实情况：（1）病理科人员对本科室工作制度不够熟悉（2）放射科人员对本科室工作制度、本岗位职责、放射科危急重症病人的急救流程等不够熟悉；（3）B超科的心电图室工作人员核心制度落实不到位对病人进行检查时，未按工作流程先核对病人姓名，对科室的制度不熟悉2、急救药品、器械未按时进行检查科室3、医疗差错事故登记本无差错未进行登记4、培训无计划或总结，培训工作不到位。

（四）护理组：（1）资料准备比较差的科室：内三、儿科、产科、供应室等；（2）迎检经验不足的科室：儿科（只有护士长一人），外一、产科等（只有护士长及另一名护士到场）；（3）护士长理解能力参差不齐，如儿科护士长资料准备及迎检经验都比较差。供应室的资料大部分未归类整理；（4）质量问题：计划与总结质量不高，部分科室直接改护理部工作计划的内容，没有科室自己的内涵。（5）访谈提问肿瘤科回答问题相对比较差。护士应变能力普遍较差，部分科室护士能把制度背得很好，但在情景模拟时不能灵活运用，如妇科。（6）部分资料缺乏及记录不规范，不符合要求。如2016年资料未准备、部分工作总结未打印，记录内容不能相互印证，有漏项、缺项等。(7)特殊区域（新生儿室）的制度、流程等未按时完成。存在问题详见反馈附表。

三、核心制度落实情况：

 1、主要抽查架上病历，以下存在问题：（1）交接班制度：交接班内容存在漏项，交班内容简单及还在使用旧交班本等现象（内一、内二、外一科、骨伤科、外三科、耳鼻喉科、眼科、肛肠科、妇科）；（2）三级医师查房制度：部分科室（除新分科室、麻醉科、口腔科、皮肤科）三级医师查房记录存在问题：如：有的无上级医师签字，有的科室三级医师查房记录存在明显复制现象，有的未能体现出高级职称医师查房内容。（3）危重病人抢救制度：抢救记录无上级医师签名，抢救记录未记录家属姓名现象（内一科）；抢救记录不符合要求，存在复制现象（内三科）；存在危重病人抢救记录与查房记录为同一记录现象（外一科、内一科）。（4）死亡病例讨论制度：死亡记录有明显复制现象，缺主管医师汇报病史及体格检查（内三科）。（5）疑难（危重）病人讨论制度：存在病危病重病人缺危重病例讨论记录（外一科）；疑难危重讨论记录中讨论治疗内容不清晰（骨伤科）；疑难病例讨论记录，参加者职务、职称错误（骨伤科）（6）会诊制度：会诊记录中会诊医师姓名错误（内一科）；急会诊无具体到达时间（内三科）（7）患者知情同意告知制度：有科室无第一次医患沟通记录（儿科、外三科、眼科）（8）危急值报告制度：危急值未按要求专项书写病程记录（外一科）（9）核心制度访谈：仍有部分医师对核心制度不熟悉，尤以年轻医师为主；（10）抽查急诊科1名医务人员对急诊设备(除颤仪使用）操作、有机磷农药中毒流程不熟悉。

针对督查情况院领导高度重视，表扬先进、鞭策后进，争对存在的问题，多次召开创级紧急会议，寻找对策，加强培训，并要求限期整改，进一步强化和完善医院制度、规范流程，全院要形成合力，向三级中医医院迈进。